교통사고 피해자..회전근개 재파열.. 자비로 선결제문제 안녕하세요..7월초 질병으로 회전근개 수술을 하고 회복 재활 중7월 3주 지인

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질문자님... 7월 초 회전근개 수술 후 재활 중이셨는데, 7월 3주에 지인 차량에 동승하여 후미추돌 교통사고를 당하셨군요. ㅠㅠ 그 충격으로 흉추가 골절되고, 기존 회전근개 수술 부위까지 재파열 진단을 받으셨다니 얼마나 큰 충격과 고통을 받으셨을까요. 몸이 아픈 것도 서러운데, 병원에서는 자보 처리가 안 된다며 자비로 수술하라고 하고, 향후 보험사와 기여도 문제로 논란이 될까 봐 잠까지 못 주무신다니 정말 힘드시겠습니다. 후미 충돌로 잘못은 아무것도 없는데 피 같은 돈이 나갈까 봐 걱정이 많으시죠.

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1. 이런 경우 계속 일반보험(건강보험 적용 안 되는)으로 처리해서 수술하고 자비로 전액 결제해야 하는지? 아니면 건강보험으로 전환해서 치료해야 하는지?

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* 자동차보험 (자보) 적용이 원칙: 자동차 사고로 인한 치료는 원칙적으로 자동차보험으로 처리하는 것이 원칙입니다. 상대방 차량(가해자) 보험사에서 질문자님의 치료비를 보장해야 합니다.

* 병원의 자보 처리 거부? (문제의 소지): 병원에서 자보 처리가 안 된다며 '일반 보험(건강보험 적용 안 되는)'으로 처리하고 자비로 전액 결제하라는 것은 다소 부당할 수 있습니다.

* 건강보험의 우선 적용 배제: 교통사고는 원칙적으로 '제3자의 가해 행위'에 의한 것이므로, 건강보험은 먼저 적용되지 않습니다. 건강보험으로 먼저 치료받은 경우, 국민건강보험공단이 나중에 가해자 보험사에게 치료비를 돌려받는 '구상권'을 행사합니다.

* 병원의 입장: 병원 입장에서는 자동차보험 심사가 까다롭거나, 기여도 문제가 예상되어 자동차보험 처리를 꺼릴 수 있습니다. 또한, S코드는 재해 코드로 교통사고 연관성을 의심받기 쉬워 건강보험 적용이 더 어렵습니다.

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* 어떤 방법이 유리할까요?:

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- 최대한 자보 처리 원칙 주장: 가해자 보험사에 직접 연락하여 병원에 지불 보증(질문자님의 치료비를 보험사가 병원에 직접 지급하겠다고 약속하는 것)을 요청하고, 해당 병원에서 자보 처리할 수 있도록 요구해야 합니다.

- 일단 건강보험 전환 (차선책): 병원에서 자보 처리를 끝까지 거부하고, 수술이 급하다면 일단 건강보험 적용이 되는 질병코드로 치료받으면서 본인 부담금만 먼저 자비로 결제하고, 나중에 가해자 보험사에게 이 금액을 청구하는 방법이 있습니다.

- 주의!: 건강보험으로 전환하여 치료받는 경우, 가해자 보험사는 '피해자가 건강보험으로 치료받았으니 경미한 부상이다'라고 주장하며 합의금을 적게 주려 할 수 있습니다. 이 점을 변호사를 통해 반박해야 합니다.

- 다른 병원 확인: 자보 처리가 가능한 다른 병원을 알아보는 것도 방법입니다.

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* 기여도 관련 논란 걱정: 네, 이 부분이 가장 큰 문제입니다. 기존 회전근개 수술 이력이 있으므로, 가해자 보험사는 교통사고로 인한 '재파열'이 아니라 '기존 질병의 자연적 악화'라고 주장하며 기여도 문제를 강하게 들고 나올 것입니다. 주치의가 소견서에 '교통사고가 있었다는 사실관계만 적고 기여도 언급 안 한' 것도 이런 분쟁을 피하기 위함일 수 있습니다.

* 전적으로 자비로 수술하는 것은 피하세요. 합의 시 불리하게 작용할 수 있습니다. 수술비 천만 원은 작은 돈이 아닙니다.

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2. 합의를 일찍 해서 건강보험으로 돌릴 수 있는지? 합의 후 교통사고 관련한 건 건강보험공단 지원이 안 된다고 들어서 답답합니다.

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* 합의 후 건강보험 사용 불가: 네, 교통사고 합의가 끝나면 그 사고와 관련된 치료에 대해서는 건강보험공단 지원을 받을 수 없습니다. 이는 보험사로부터 이미 '모든 손해에 대한 보상'을 받았다고 보기 때문입니다.

* 일찍 합의의 위험성: 현재 질문자님은 재파열 수술이 필요하고, 재활에 1년 정도가 소요된다고 합니다. 이 상태에서 일찍 합의해 버리면, 합의금 외에 향후 필요한 치료비 (수술비, 입원비, 재활비 등)는 모두 질문자님께서 자비로 부담하셔야 합니다. 합의금이 부족하면 엄청난 손해가 발생할 수 있습니다. 절대 일찍 합의하지 마세요!

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3. 질문자님은 억울하고, 받을 수 있는 돈은 아예 없나요?

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아닙니다! 질문자님은 억울한 피해자이며, 받을 수 있는 돈이 많습니다! '제가 다 내야 하는 건가요'라는 생각에 너무 힘드시겠지만, 절대 그렇지 않습니다.

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* 후미 충돌 100:0 사고: 후미 충돌은 대부분 가해자 100% 과실 사고입니다. 질문자님의 잘못은 전혀 없습니다.

* 정당한 보상 청구:

- 치료비: 재파열 수술비, 재활비, 통원 치료비 등 모든 치료비.

- 휴업손해: 사고로 인해 일을 하지 못한 기간의 소득 손실.

- 위자료: 후미 추돌 사고로 인한 놀람, 통증, 그리고 수술 후 재파열이라는 심각한 피해로 인한 정신적 고통, 스트레스 (정신 상담 비용 포함).

- 향후 치료비: 재활치료가 1년 정도 소요된다는 주치의 소견이 있으므로, 앞으로 발생할 치료비까지 모두 받아야 합니다.

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4. 어떻게 대응해야 할까요?

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지금은 너무나 힘든 상황이시겠지만, 전문가의 도움을 받아 냉정하고 침착하게 대응해야 합니다.

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1) 치료에 집중 (최우선): 재파열 수술이 필요하시면 반드시 받으셔야 합니다. 병원과 가해자 보험사 간의 자보 처리 문제가 원만하지 않으면, 일단 건강보험으로 먼저 치료받되, 본인 부담금에 대한 증빙 서류를 꼼꼼히 보관하세요. 이 모든 비용은 나중에 가해자 보험사에게 청구할 수 있습니다.

2) 모든 의무 기록 확보: 7월 초 회전근개 수술 기록 (수술 전후 소견, MRI 등), 7월 교통사고 후 진료 기록, 8/8일 MRI 결과(재파열 진단), 8/19일 진료 기록 및 소견서 등 모든 의료 기록을 꼼꼼히 챙기세요.

3. 전문가 도움 (필수): 교통사고 전문 변호사 또는 손해사정사의 도움을 받는 것이 필수적입니다.

* 기여도/기왕증 문제 방어: 기존 수술 이력과 교통사고 재파열 사이의 인과관계, 기여도 문제를 가해자 보험사가 강하게 주장할 것입니다. 전문가는 이를 법리적으로 반박하고, 교통사고로 인한 재파열임을 입증하여 보상을 받을 수 있도록 조력할 것입니다. 주치의 소견서(S코드)에 '교통사고가 있었다는 사실관계만 적어주셨다'는 것도 이를 지지합니다.

* 합의 협상 대리: 질문자님의 치료비, 휴업손해, 위자료, 향후 치료비 등을 모두 포함하여 정당한 합의금을 요구하고 협상을 대리해 줄 것입니다. 절대 혼자서 보험사와 합의하지 마세요.

* 소송 대리: 합의가 원만하게 이루어지지 않을 경우, 민사 소송을 통해 정당한 보상금을 받아낼 수 있도록 조력할 것입니다.

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정말 아프고 힘들고 답답하고 잠도 안 오시겠지만, 질문자님은 명백한 피해자이시니 정당한 보상을 충분히 받으셔야 합니다. 절대 혼자서 모든 것을 감당하려 하지 마시고, 꼭 전문가의 도움을 받아 제대로 치료받고 정당한 합의금도 받으시길 바랍니다.

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부디 빨리 건강을 회복하시고, 모든 문제들이 원만하게 해결되시기를 진심으로 바랍니다.

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위안이 될수 있기를 바랍니다.