[질문자님의 상황 정리]
5월 22일 산재로 턱과 복부에 화상을 입으셨고, 5월 26일부터 6월 7일까지 입원치료를 받으셨습니다. 산재 승인은 이미 받으셨고, 치료기간은 8월 2일로 종료되었습니다. 병원비는 총 400만 원가량 나왔는데, 비급여 항목이 많아 부담을 느끼고 계십니다. 현재 개별요양급여 신청 시 비급여 부분 환급 가능성을 문의 주셨습니다.
[산재 보장의 원칙]
산재보험은 원칙적으로 **급여 항목(건강보험 기준 인정진료비)**만을 보장합니다.
즉, 건강보험에서 인정되는 급여 항목은 산재 승인 시 전액 지원되며, 본인부담금도 환급됩니다.
그러나 **비급여 항목(미용 목적 치료, 특수재료, 선택진료비 등)**은 산재보험 보장 대상이 아니므로, 일반적으로 환급이 되지 않습니다.
[개별요양급여 제도]
개별요양급여는 “승인된 산재 요양기간 내 발생한 본인부담금”을 보전받는 제도입니다.
다만 여기서도 비급여 진료비는 지급 제외가 원칙입니다.
예외적으로, [치료상 필수적이었음에도 불구하고 건강보험에 등재되지 않은 치료]라면 공단 심사 후 일부 인정될 수 있으나, 사례가 드뭅니다.
[현재 상황에서 가능한 절차]
이미 산재 승인과 요양기간이 종료된 상태이므로, 병원비 내역(진료비 세부내역서)을 기준으로 급여·비급여 항목을 구분해야 합니다.
급여 부분은 공단을 통해 환급 가능성이 있으나, 비급여 부분은 대부분 본인 부담으로 남습니다.
따라서 근로복지공단 지사에 문의해 진료비 세부내역을 제출하고, 환급 가능 범위 확인을 하시는 것이 정확합니다.
[정리]
산재 개별요양급여로 [급여항목 본인부담금]은 환급 가능성이 있습니다.
하지만 비급여 항목은 원칙적으로 환급 불가입니다.
최종적으로는 근로복지공단에서 진료비 내역을 심사해야 정확히 알 수 있습니다.
‘일단 가입된다’는 말만 믿고 보험에 가입했다가,
정작 보험금 청구 시 고지 의무 위반으로 계약 해지되거나 지급 거절되는 사례가 정말 빈번합니다.
‘일단 된다’는 말에는 반드시 근거가 따라야 합니다.
보험은 미래를 위한 안전장치이지, 짐이 되어선 안 됩니다.
특히 보험은 자동차의 에어백처럼, 꼭 필요한 최소한의 안전장치만 제대로 갖추면 됩니다.
불필요하게 겁을 주어 과도하게 가입시키는 것이 아니라, 실제로 질병이나 사고가 발생했을 때 반드시 도움을 받을 수 있는 담보 중심으로 설계해드립니다.
질문자님의 보험이 앞으로의 삶에서 짐이 될지, 힘이 될지는 어떤 설계사를 만나느냐에 따라 달라집니다.
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